III. Choroba wieńcowa serca

Choroba wieńcowa serca jest schorzeniem spowodowanym zmianami w tętnicach wieńcowych, prowadzących do zwężenia i utrudnienia swobodnego przepływu krwi, doprowadzających do niedokrwienia mięśnia sercowego. Niedokrwienie serca może też być spowodowane innymi przyczynami. Wynikać może ze zbytniego przeciążenia serca (nadciśnienie tętnicze, wady serca), z przerostu serca (nadciśnienie, wady serca, kardiomiopatie), czy też mieć źródło pozasercowe (np. znaczna niedokrwistość). Mówi się wtedy o chorobie niedokrwiennej serca, która jest pojęciem szerszym niż choroba wieńcowa.

Rys. Tętnice wieńcowe serca

Tętnice wieńcowe serca doprowadzają tlen i substancje energetyczne bezpośrednio do mięśnia sercowego. Biegną tuż nad sercem od wychodzącej z lewej komory aorty i kierują się ku sercu, najpierw pod nasierdziem (zew. błona serca), potem rozgałęziając się na coraz drobniejsze naczynia wnikają w głąb mięśnia, oplatając serca jak wieniec, stąd ich nazwa.

Etiologia – najczęstszą przyczyną zmian w tętnicach wieńcowych jest miażdżyca (99% przypadków). Do rzadkich przyczyn należą: zapalenie, zwłóknienie czy wady tętnic. Miażdżyca, czyli deformacja ściany naczyniowej, spowodowana jest gromadzeniem się w niej cholesterolu i innych lipidów, uszkodzeniem wewnętrznej wyściółki tętnic (tzw. śródbłonka) i lokalnym pogrubieniem ich ściany. Wskutek tych zmian światło tętnicy ulega zwężeniu, a jeśli blaszka miażdżycowa pęknie, tworzy się na niej skrzeplina, która całkowicie zatyka tętnicę. Zamknięcie tętnicy powoduje niedokrwienie zaopatrywanego przez nią odcinka mięśnia sercowego w konsekwencji prowadząc do martwicy czyli do zawału serca. 

Rys. Zmiana miażdżycowa w tętnicy

Powtarzające się epizody niedokrwienia przyczyniają się do stopniowego uszkodzenia mięśnia sercowego, jego włóknienia, z czasem doprowadzając do niewydolności serca (zaburzeń kurczliwości i rytmu, mogące doprowadzić do zagrożenia życia).

Objawy:

·      Ból wieńcowy – zlokalizowany jest najczęściej w klatce piersiowej, za mostkiem, promieniujący do barków lub ramion (jednego lub obu), pleców, nadbrzusza, gardła, żuchwy lub szczęki. Zdarzają się również bóle nietypowe (np. ból łokcia, zęba)). Ból wieńcowy może mieć różny charakter, odczuwany jako piekący, rozrywający, również jako ucisk, gniecenie, zatykanie za mostkiem. Na ogół towarzyszy mu uczucie lęku i zagrożenia. Bardzo typowy jest jego związek z wysiłkiem fizycznym, stresem, nadmiernym pośpiechem, czy jako reakcja na chłód , wietrzną pogodę, obfity posiłek. 

·       Duszność – zaburzona kurczliwość mięśnia sercowego jest powodem  zalegania części krwi w lewej komorze, co prowadzi do przeszkód w odpływie krwi z płuc, utrudniając wymianę gazową. Zastój płucny objawia się dusznością – zadyszką wysiłkową, a w bardziej zaawansowanej chorobie – stałym uczuciem braku powietrza, z koniecznością zwiększenia częstości oddychania.

·     Arytmia – zaburzenia rytmu serca są następstwem niedokrwienia albo obumierania włókien mięśniowych w sercu, które doprowadzają do zaburzeń w przewodzeniu i wytwarzaniu impulsów elektrycznych komórek serca.

·      Nieme niedokrwienie – (bezbólowe)  - do jego wystąpienia są predysponowane osoby starsze (degeneracja włókien nerwowych) i chore na cukrzycę (neuropatia). Osoby starsze zamiast bólu mogą odczuwać dyskomfort w klatce piersiowej, duszność lub zmęczenie.

Stadia choroby wieńcowej

·         Stabilna dławica piersiowa ,  dusznica bolesna (angina pectoris) -  bóle wieńcowe występują niezbyt często (trwają od kilku do kilkunastu minut), często są wywołane przez wysiłek fizyczny, ustępują po spoczynku, zaprzestania czynnika sprawczego lub po podaniu nitrogliceryny.

·      Niestabilna dławica piersiowa – stan, w którym nasilają się objawy bólowe, pojawiają się bóle tzw. spoczynkowe i nocne, które nie chcą szybko ustąpić. Bóle trwające co najmniej 20 min. i nie mijające po podaniu nitrogliceryny, którym  często  towarzyszą poty, nudności i wymioty są wskazaniem do pilnej hospitalizacji, ponieważ mogą być zwiastunem zawału serca.

·     Zawał serca – to stadium i równocześnie skutek choroby wieńcowej. Od przekroju zatkanej tętnicy zależy wielkość zawału (martwicy) i jego skutki. Zawał serca może się objawić nagłym zatrzymaniem krążenia (ustaniem pracy serca), czasami nawet bez poprzedzającego bólu. Ratunkiem dla chorego jest wtedy natychmiastowe podjęcie czynności reanimacyjnych i nie przerywanie ich do przyjazdu pogotowia ratunkowego.

Niestabilną dławicę piersiową, zawał serca, nagły zgon sercowy określa się jako ostre zespoły wieńcowe (OZW). Ostre zespoły wieńcowe klasyfikuje i leczy się na podstawie różnych kryteriów: obrazu klinicznego, elektrokardiograficznego lub wskaźników (markerów) biochemicznych martwicy mięśnia sercowego (min.kinazy kreatynowej, troponiny, mioglobiny).

Czynniki ryzyka choroby wieńcowej

Czynniki od nas niezależne, których nie można modyfikować to:

·        Wiek (mężczyźni powyżej – 45 rż. i kobiety powyżej – 55 rż.

·        Płeć męska

·        Czynniki genetyczne (obciążający wywiad rodzinny, wystąpienie choroby wieńcowej u krewnego pierwszego stopnia w wieku poniżej 55 lat)

 Czynniki, które można modyfikować za pomocą zmiany stylu życia lub leków to:

• Zaburzenia gospodarki tłuszczowej organizmu – zwiększenie stężenia cholesterolu całkowitego (ponad 180 mg/dl – ponad 4,7 mmol/l), obniżenie stężenia HDL (dobrego cholesterolu), podwyższenie LDL (złego cholesterolu) i podwyższenie stężenia trójglicerydów.
• Nadciśnienie tętnicze
•  Cukrzyca
•  Nadwaga i otyłość (szczególnie typ brzuszny)
•  Palenie papierosów
•  Brak regularnej aktywności fizycznej
•  Menopauza i niedobór estrogenów u kobiet
•  Podwyższony poziom homocysteiny we krwi – wtórny do niedoboru w diecie kwasu foliowego, wit. B6 i B12.
• Typ osobowości (tzw. typu A) z dużą ambicją, potrzebą rywalizacji, agresywnością.

Postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne

Badania mają na celu wykrycie czynników ryzyka, określenie przepływu wieńcowego, zaburzeń rytmu serca, lokalizację ewentualnych zwężeń w tętnicach wieńcowych , rodzaj badań jest uzależniony od przebiegu choroby.

Wykonuje się badanie morfologii krwi, lipidogram, poziom cukru, krzepliwość krwi, EKG spoczynkowe, wysiłkowe, echokardiogram, w razie potrzeby scyntygrafię i koronarografię. W ocenie pracy serca wykorzystuje się też 24 – godz. rejestrację EKG metodą Holtera.

Celem leczenia stabilnej dławicy piersiowej jest przede wszystkim zapobieganie zawałowi serca oraz poprawa jakości życia poprzez zapobieganie częstotliwości dławicy.

Rys. Aparat do echokardiografii

Rys. Aparat do elektrokardiografii

Leczenie farmakologiczne w chorobie wieńcowej ma za zadanie zmniejszenie zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen w trakcie spoczynki i wysiłku fizycznego (poprzez obniżenie częstości pracy serca i jego kurczliwości), poprawę drożności tętnic wieńcowych, ochronę komórek serca przed skutkami niedokrwienia, leczenie zaburzeń rytmu (podaje się leki przeciwpłytkowe, statyny, leki przeciwdławicowe i przeciwniedokrwienne, azotany organiczne, antagoniści wapnia). Drugim elementem skutecznej terapii  jest leczenie chorób współistniejących, takich jak cukrzyca czy nadciśnienie tętnicze. Wybór leków jest uzależniony od decyzji lekarza leczącego i stanu chorego.

W leczeniu choroby wieńcowej stosuje się także w zależności od wskazań, tzw. zabiegi rewaskularyzacyjne (odtwarzające naczynia wieńcowe), Najczęściej wykonywana jest przezskórna śródnaczyniowa angioplastyka wieńcowa (PTCA), potocznie zwane balonikowaniem, również stosuje się wszczepianie stentów (metalowych rozpórek naczyniowych). Dużo poważniejszym zabiegiem jest pomostowanie tętnic wieńcowych (CABG), czyli wszczepienie tzw. bypassów.

 Rys. Przeskórna angioplastyka wieńcowa

Rys. Pomostawanie tętnic wieńcowych

Leczenie niefarmakologiczne powinno obejmować:

•  Rzucenie nałogu nikotynowego.
• Regularny wysiłek fizyczny (np. gimnastyka, jazda na rowerze, taniec, pływanie, marsz) przez co najmniej 30 min, 3 – 4 razy w tygodniu. Serce ma duże zdolności regeneracyjne a trening powoduje poprawę ukrwienia mięśnia sercowego i tworzenie się dodatkowych drobnych naczyń krwionośnych.
•  Zmniejszenie masy ciała do osiągnięcia prawidłowego wskaźnika masy ciała (BMI= 18,5 – 24,9).
• Dietę o małej zawartości tłuszczu, cholesterolu i soli.
• Spożywanie jedynie niewielkich ilości alkoholu < 30 ml dziennie.

      Aktywność fizyczna u osób z niestabilną dławicą piersiową musi być wstrzymana, aż do czasu zapewnienia odpowiedniego ukrwienia mięśnia sercowego. Po niepowikłanym zawale serca, gdy nie ma objawów niewydolności krążenia, bólów wieńcowych i zaburzeń rytmu, powrót do pełnej aktywności jest stopniowy i następuje po około 3 miesiącach. Na początek spacery, połączone z głębokim oddychaniem, intensywność ćwiczeń i ich rodzaj trzeba zawsze konsultować z lekarzem.

     By czas ćwiczeń i ich częstotliwość była bezpieczna należy zwrócić uwagę na tzw. tętno maksymalne. Zależy one od wieku. W przybliżeniu można je obliczyć, odejmując swój wiek od liczby 210, np. 210 - 60 lat = 150, czyli  60 - cio latek powinien przy wykonywaniu wysiłku osiągnąć tętno maksymalne do 150 uderzeń/minutę. Prawidłowy trening to wysiłek, który powoduje osiągnięcie 70% wartości maksymalnego tętna, tzw. tętno optymalne (np. 70% dla 60- cio latka to 105 uderzeń/minutę. Jeśli serce bije mocniej trzeba odpocząć, zmienić tempo, czyli można się zmęczyć, ale nie wyczerpać.

      Objawy ostrzegawcze, takie jak uczucie osłabienia, bardzo dużego zmęczenia, ból w klatce, kołatanie serca są sygnałem do zaprzestania wysiłku i skontaktowania się z lekarzem.

      Najważniejsze wytyczne dotyczące diety przeciwmiażdżycowej:

1. Unikaj: masła, twardych margaryn, pełnego mleka, śmietany, lodów, tłustych serów, tłustego mięsa i wędlin, ciastek , zabielaczy do kawy, smalcu.
2.  Jedz ryby, mięso z kurczaka i indyka bez skóry, dziczyznę, cielęcinę, jagnięcinę.
3. Jedz jak najwięcej wszelakich owoców, także suszonych, oraz świeżych lub mrożonych warzyw, a także soczewicę, fasolę, produkty zbożowe z grubego przemiału (pieczywo, kasze).
4. Dozwolone są 2 żółtka jaj tygodniowo, wątróbka do dwóch razy w miesiącu, nie są zalecane inne podroby.
5. Używaj w umiarkowanych ilościach – oliwy z oliwek, oleju słonecznikowego, kukurydzianego, rzepakowego.

Aby efekty terapii były zauważalne i trwałe, leczenie i zwalczanie czynników ryzyka musi być kontynuowane przez całe życie.

Piśmiennictwo – na stronie „Najczęstsze dolegliwości wieku 50 plus”